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说说原醛那点儿事

编辑:武进医院作者:打印本文文字大小 16年12月23日

内分泌科    韦玉和  冯小芬   徐瑞君  薛一

武进区洛阳镇的老吴被高血压伴低血钾困扰10多年,已出现心脏损害和肾脏功能减退表现,多家医院诊治未能确诊,慕名找到武进人民医院内分泌科。患者双侧肾上腺影像并无明显异常,我院内分泌科、介入血管科、泌尿外科三科专家通力合作,采用肾上腺静脉采血(AVS)的特殊检查确认右侧肾上腺病变,术后病理证实为仅8毫米的微腺瘤。术后老吴血钾恢复正常,以往要用4种降压药也减到了1种,肾功能恢复正常。老吴爱人逢人就夸医生水平高、态度好。

老吴患的是一种多发而常被漏诊的疾病------原发性醛固酮增多症(PA)。

人体两侧肾脏上方各有一个小小的器官故名肾上腺,别看它个不大,两侧共重才约30g,功能可不小,我们常说的肾上腺素、糖皮质激素、醛固酮等都是由它分泌的,这些激素对人体发挥着巨大的调节功能。如果分泌上述激素的细胞过度增生甚至形成瘤体,激素的分泌将大大的增加,就会引起各种千奇百怪的内分泌疾病。

PA的发病原理?

PA就是肾上腺细胞过度增生或瘤变而引起醛固酮过多的分泌,约占整个高血压患者比例的5~15%,可见并非少见病。醛固酮的主要作用是保钠排钾,通过肾脏不断的钠离子留下而把钾离子排出体外。醛固酮分泌过多,体内的钠离子就会越蓄积越多,最终导致高血压;而钾离子排出过多导致低血钾。所以说,高血压、低血钾是醛固酮增多症的最明显的特征。

作为一种可治愈的继发性高血压的重要原因,其早期识别与诊治对高血压的防治至关重要。PA可以手术切除过多增加的分泌细胞以达到根治的目的。没有手术指证的话可以口服大量的螺内酯及降压药,如果血压能够控制得很好的话,也就不会发生因高血压而引起的悲惨结局。

哪些人需要筛查呢?

大多数PA是先天发病,许多患者年轻时就出现高血压,血醛固酮含量测定也是年轻人高血压必须筛查的项目。

《2016原发性醛固酮增多症诊疗指南》建议JNC分级2级、3级高血压或难治性/顽固性高血压以及使用≥4种降压药物可降至140/90 mm Hg以下的高血压患者、伴不能解释的低血钾者、伴肾上腺意外瘤者、早发高血压患者(发病年龄<50岁)或脑血管意外的年轻者(<40岁)、PA患者的所有高血压一级亲属、高血压伴睡眠呼吸暂停综合征患者。

如何筛查?

常用的指标是立卧位试验的醛固酮与肾素活性比值,PA的确诊试验包括口服钠盐负荷试验、盐水输注试验、及开博通试验。PA的定位诊断包括肾上腺CT检查和AVS,核磁共振对较小的肾上腺病变没有特别优势。

在进行PA检查试验前应停用可能影响检查结果的药物,如影响血浆肾素活性及ARR比值的药物(如ACEI或ARB类药物、β受体阻滞剂、安体舒通、二氢吡啶类CCB等)。但如果患者血压较高,服用多种降压药物,则不宜完全停药,而应替换为对检查结果干扰较小的药物,如α受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB等,以保证患者的安全。

AVS是国际上公认判定PA患者肾上腺功能的检测手段。这项技术创伤小,准确性高,可直接测定肾上腺分泌醛固酮激素的功能是否异常,并且对进一步治疗提供依据。由于影像学检查的局限性,当临床检验指标异常,而影像学未能发现明显占位,或病灶较小不能区分肾上腺腺瘤和增生, 此时,推荐进行 AVS 以进一步诊断。目前 AVS 的敏感性和特异性均优于肾上腺 CT,AVS 是PA分型诊断的金标准。因肾上腺静脉细小,尤其是右侧肾上腺静脉汇入下腔静脉解剖位置及角度变化大,对于操作者的插管技术要求高、难度大,目前国内仅少数三甲医院能开展此项技术。

总之,PA的诊断是复杂的,需结合临床表现、生化检验、确诊试验、影像学资料和 AVS 等综合判断。目前我国高血压患者已超过3.3亿,此类病患不是少数,大家发现高血压患者千万不可轻易下原发性高血压的诊断,先找内分泌专家筛查后再定。

武进人民医院目前能开展上面所讲的各种检查和试验,助力高血压的精准治疗。

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